勞動起訴書狀

請求金額或價額：新臺幣元

原告 戶籍地：

被告 設立地：

法定代理人電話：

為請求確認僱傭關係存在等事件，依法起訴事：

訴之聲明

一、 確認兩造間僱傭關係存在。

二、 被告應自民國 　年　 　月　 日起至原告復職日止，按月於當月 日給付原告新臺幣元，及自各期應給付日之次日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。

三、 被告應自民國 　年　 　月　 日起至原告復職日止，按月提撥勞工退休金新臺幣元至聲請人勞工退休金專戶。

四、 願供擔保，請准宣告假執行。

五、 訴訟費用被告負擔。

程序事項

一、 兩造間因勞動契約第 條第 款約定， 法院有管轄權。

二、 原告勞務提供地為鈞院管轄區域內，依勞動事件法第6 條第1項、第17 條第1 項規定，法院有管轄權。

請求之事實及理由：

一、 原告自民國 　年　 　月　 日起受僱於被告擔任 ，工作內容為 ，工作地點在 ，每月工資新臺幣(下同)元(包含底薪元及獎金元等)，被告並每月依法提撥勞工退休金新臺幣元至原告勞工退休金專戶(原證1)。

二、 被告於 　年　 　月　 　日 調動原告職務，因違反，原告無配合義務。

三、 惟被告調動原告之工作，依約定，被告應，核被告所為，除與兩造間前開約定不符，亦不符勞動基準法第10條之1規定之勞工調動五原則。

四、 被告於 　年　 　月　 　日 ，以原告 (拒絕調動而不能勝任工作、或聲請人曠職、違反工作規則情節重大等) 為由，依勞動基準法第 條第 款，以 向聲請人為終止勞動契約之意思表示(原證2)，聲請人自該日起至月日止至工作地點欲按原工作內容正常提供勞務，亦遭拒絕。

五、 惟原告並無 之情形，且

七、

八、 另原告謹請求依勞資爭議處理法第57條規定，就應繳之裁判費暫免徵收依民事訴訟法所定裁判費之二分之一。

九、 綜上所述，原告之訴為有理由，為此狀請 　鈞院鑒核，迅賜判如訴之聲明所示，以維權益，實感德便。

謹狀

地方法院勞動法庭　公鑒

附件及證物

原證1 (薪資條、勞動契約等) 1份 原證2 (解雇通知書等) 1份

中華民國　 　年　 　月　 　日

具狀人　　　　　(簽名蓋章)